Nowotwory skóry - chirurgia mikrograficzna Mohsa

W leczeniu nowotworów skóry stosowanych jest wiele metod, między innymi: kriochirurgia, radioterapia, terapia fotodynamiczna, czy wycięcie chirurgiczne. Ich dobór zależy od charakterystyki danego przypadku nowotworu, a w szczególności - od przewidywalnego na podstawie znanych czynników ryzyka stopnia agresji. Część z wymienionych metod nie umożliwia kontroli histopatologicznej marginesów i bywa z tego powodu określana jako metody „ślepe”.

Wycięcie chirurgiczne należy do metod umożliwiających ocenę histopatologiczną marginesów (najczęściej w preparatyce parafinowej z barwieniem HE) i zapewniających w razie konieczności możliwość radykalizacji zabiegu.

Niekwestionowane pierwszeństwo opracowania pełnej kontroli histologicznej brzegów i dna guza przysługuje chirurgii mikrograficznej Mohsa. W Europie stosunkowo niewielu lekarzy zajmujących się leczeniem nowotworów skóry jest zaznajomionych z tą metodą, niemniej w Ameryce Północnej ma ona wielu zwolenników. Od lat 40-stych ubiegłego stulecia amerykanin Frederyk F. Mohs zajmował się badaniem wpływu różnych substancji toksycznych (w postaci zastrzyków doguzowych) na nowotwory. Podczas tych badań dokonał odkrycia, że chlorek cynku nie tylko zmniejsza żywotność guza, ale również umożliwia zachowanie mikrostruktury tkanek i jej dokładne badanie mikroskopowe. Następnie Mohs opracował preparat z chlorkiem cynku w formie, którą pokrywał guz na 24 godziny przed zabiegiem operacyjnym, co prowadziło do powierzchownej destrukcji zmiany chorobowej. Warstwę martwą następnie wycinano i prowadzono dokładne badania mikroskopowe. W ten sposób rozwinęła się metoda " chemochirurgii Mohsa" - polegająca na warstwowym chirurgicznym wycinaniu raków skóry z następową kontrolą mikroskopową skrawków, po indukowanej chemicznie martwicy guza. Mohs stwierdził, że guz "ufiksowany" chemicznie wykazuje niewielką skłonność do przerzutowania. Metoda z zastosowaniem pasty, nazywana obecnie techniką "fixed tissue" ograniczona jest współcześnie do szczególnych sytuacji takich jak leczenie czerniaków bądż też nacieków nowotworowych kości (i stosowana jest przez niewielu specjalistów).

Jednakże istotą chirurgii mikrograficznej Mohsa wydaje się nie chemiczna fiksacja guza, lecz specyficzna forma wycięcia chirurgicznego oraz następowego opracowania tkanek do pełnego badania histologicznego marginesów. Zostało to dostrzeżone przez Tromovitcha i Stegmana, którzy w 1974 roku zaproponowali swoją modyfikację oryginalnej metody Mohsa. Modyfikacja ta znana jest obecnie jako technika " fresh tissue", opiera się na badaniu obrzeży i dna guza w skrawkach mrożonych. Siła takiego postępowania polega na technice warstwowego usuwania guza, odpowiedniego umiejscowienia przestrzennego wyciętych tkanek (mapowanie) oraz zastosowania zorientowanych poziomo skrawków mrożonych. Guz usuwany jest warstwowo, cięciem skośnym (talerzykowatym). Wycięte tkanki są odpowiednio umiejscowione przestrzennie za pomocą tak zwanego mapowania (wykonuje się mapę guza w celu dokładnego udokumentowania pozycji każdego skrawka), oraz opracowywane do badania mikroskopowego. Są one dzielone na fragmenty wystarczająco małe do umieszczenia na stoliku kriostatu, każdy z nich jest odpowiednio oznaczony kodem kolorystycznym. Po umieszczeniu ich w kriostacie są one spłaszczane i cięte w płaszczyźnie poziomej, ( inaczej niż w klasycznych metodach histopatologicznych), stanowią one w sumie cały obwód i dno wyciętego preparatu. Następnie skrawki są utrwalane, barwione, przygotowane do oceny histologicznej, nie będziemy się koncentrować na szczegółach preparatyki. Uzyskane preparaty są trwałe o ile są odpowiednio zabezpieczone i przechowywane w odpowiednich warunkach. Czas trwania badania łącznie ze sporządzeniem preparatów wynosi przeciętnie 1godzinę. Po przeanalizowaniu pod mikroskopem wszystkich skrawków nanoszone są na uprzednio narysowaną mapę miejsca które zawierają nieusunięte fragmenty tkanki nowotworowej. Następnym etapem jest docięcie tkanek nowotworowych, po wzmocnieniu znieczulenia usuwa się następną warstwę dokładnie w miejscach, w których wykazano penetrację guza. Cykl operacja (leczenie) - opracowanie histologiczne (diagnostyka) trwa aż do momentu całkowitego usunięcia tkanek nowotworowych. Dopiero po całkowitym usunięciu nowotworu podejmowana jest decyzja, czy ubytek pozostawić do gojenia samoistnego, czy też pokryć go z zastosowaniem plastyki przeszczepami, płatami, rozciągania tkanek.

Postępowanie "fresh tissue" jest zalecane głównie w guzach zaawansowanych, dużych, źle odgraniczonych, w guzach nawrotowych, naciekających głęboko podłoże, oraz w pewnych podtypach histologicznych. Szczególne wskazanie stanowią agresywne postaci raków podstawnokomórkowych (nawroty, pewne odmiany histologiczne, guzy rozległe),a także guzy zlokalizowane w miejscach o najwyższym znaczeniu kosmetycznym i funkcjonalnym (powieki, nos).

W porównaniu do klasycznego leczenia chirurgicznego, z określonym przedoperacyjnie marginesem wycięcia, metoda chirurgii mikrograficznej Mohsa pozwala na uzyskanie najwyższych wskaźników wyleczalności (nawrotowość od 1 -2% dla raków podstawnokomórkowych z grupy niskiego ryzyka do ok 5-6% dla guzów wysokiego ryzyka).

Często możliwe jest także zaoszczędzenie zdrowych tkanek, co prowadzi do lepszych wyników kosmetycznych i funkcjonalnych.