Ropne zapalenie gruczołów apokrynowych

Trądzik odwrócony (acne inversa), określany także jako ropne zapalenie gruczołów apokrynowych (hidradenitis suppurativa) należy do przewlekłych postępujących schorzeń zapalnych, o bardzo zróżnicowanych objawach klinicznych zależnych od stopnia zaawansowania. Choroba rozpoczyna się najczęściej u młodych osób dorosłych. We wczesnych stadiach choroby stwierdza się powierzchowne zapalenie mieszków włosowych, zaskórniki, grudki i krosty, później rozwijają się zapalne guzki lub podskórne guzy/cysty często o pasmowatym układzie.

W późniejszych etapach choroby występują zlewne ropnie i przetoki. Przetoki komunikując się z powierzchnią skóry stwarzają warunki nadkażenia bakteryjnego, w ten sposób powstaje mechanizm samonapędzającego się błędnego koła, będący główną przyczyną przewlekania się choroby. W zmianach najbardziej zaawansowanych występują duże, zbliznowaciałe, czasem przebarwione lub zaczerwienione powierzchnie z licznymi przetokami, z których podczas ruchów lub w wyniku ucisku wydobywa się cuchnąca treść krwisto- ropna.

Zmiany chorobowe w trądziku występują głównie w obszarach wyprzeniowych, najczęściej pachowych, pachwinowych, w kroczu, w okolicy okołoodbytniczej, na pośladkach. Rzadziej opisywano występowanie zmian na wzgórku łonowym, na narządach płciowych (trzon prącia oraz wargi sromowe większe), na wewnętrznych powierzchniach ud, w fałdzie podpiersiowym, w otoczce piersi, na podbrzuszu, wokół pępka, na karku, czy skórze owłosionej głowy. Zmiany chorobowe dotyczą najczęściej jednocześnie kilku okolic, a rzadziej występują w obrębie jednej okolicy.

Z powodu bólu pacjenci mogą mieć trudności z poruszaniem kończynami, chodzeniem lub siedzeniem. Bliznowate przykurcze mogą powodować ograniczenia ruchomości kończyn. Choroba nieleczona postępuje, może trwać dziesiątki lat, prowadząc do pogorszenia stanu ogólnego, niedowagi i wyniszczenia. Opisywano przykurcze ramion, przetoki do stawów i dróg moczowych, anemię, trombocytopenię, amyloidozę, niewydolność nerek, obrzęki narządów płciowych (słoniowaciznę), posocznicę oraz zejścia śmiertelne. W jej zaawansowanych formach, choroba prowadzi do problemów z samoakceptacją oraz izolacji towarzyskiej. Częsta absencja w pracy i związana z nią utrata dochodów może stać się powodem degradacji socjalnej.

Hurley opracowała trójstopniową skalę obrazującą stopień zaawansowania klinicznego choroby (Tabela). Klasyfikacja ta może być pomocna w ogólnej orientacji klinicznej przypadków, w ustaleniu formy leczenia oraz zaplanowaniu trybu obserwacji po przeprowadzonej terapii.

Tabela: Klasyfikacja zaawansowania klinicznego trądziku odwróconego, wg Hurley.

Stopień zaawansowania klinicznego trądziku odwróconego Objawy kliniczne
Stopień 1 Jeden lub większa liczba ropni, bez przetok i bliznowacenia.
Stopień 2 Jeden lub większa liczba nawracających, wyraźnie wykształconych ropni z wytworzeniem przetok i bliznowaceniem.
Stopień 3 Liczne ropnie, przetokami połączone między sobą, zajmujące obszar całej określonej lokalizacji.


Jedyną trwale skuteczną formę leczenia trądziku odwróconego jest możliwie wczesne leczenie operacyjne. Umożliwia ono usunięcie przetok, będących główną przyczyną przewlekania się choroby. Zabiegi operacyjne polegają one na radykalnym wycięciu tkanek objętych procesem chorobowym z marginesem tkanek zdrowych i zastosowaniu różnych form zamknięcia powstałych ubytków. Ponieważ często koniecznych jest kilka zabiegów, celowe jest położenie nacisku na właściwą i długotrwałą opiekę pielęgnacyjną.

Ograniczone metody chirurgiczne, w postaci nacięcia ropni lub otwarcia przetok są jedynie tymczasowo skuteczne. Całkowite wycięcie zmian chorobowych w wąskim zakresie umożliwia zastosowanie najmniej obciążających sposobów rekonstrukcji lub nawet ich zaniechania. Takie podejście umożliwia także minimalną ingerencję w jakość życia pacjentów, pozwala na zmniejszenie dolegliwości bólowych oraz na skrócenie czasu niezdolności do pracy. Z drugiej jednak strony, szerokie wycięcie zmian wraz z całym obszarem potencjalnego zagrożenia rozwojem choroby zapewnia najwyższą skuteczność leczenia i minimalizuje liczbę nawrotów choroby. Wydaje się jednak, że w każdym przypadku decyzja o rozległości resekcji powinna być pozostawiona rozeznaniu doświadczonego operatora.

Rozległość zmian skórnych i podskórnych określa się oglądaniem oraz badaniem palpacyjnym, przy czym należy również wziąć pod uwagę objawy zgłaszane przez pacjenta, na przykład słabo wyczuwalne stwardnienia lub drobne przetoki. Najczęściej zaleca się wycinanie zmian chorobowych z pełną grubością tkanki podskórnej i marginesem 1-1,5 cm. Tkanki wycinane są najczęściej skalpelem, choć opisywano też zastosowanie noża elektrycznego (elektroresekcja), ultradźwiękowego i lasera chirurgicznego CO2.

Powstały ubytek pooperacyjny można wygoić przez ziarninowanie, zeszycie pierwotne, miejscową plastykę płatową lub przeszczepy skóry. Najprostszą opcją jest gojenie samoistne per secundam intentionem. Przy jej wyborze powierzchnię rany pokrywa się jałowymi opatrunkami, najlepiej o strukturze gąbczastej, przyspieszającymi ziarninowanie, np. ('epigard', 'codogard'), lub prostymi opatrunkami absorpcyjnymi i nieprzywierającymi, jak gaza natłuszczona wazeliną lub parafiną. Zależnie od rozległości ubytków czas ich całkowitego zamknięcia wynosi przeciętnie 8-10 tygodni. Mimo długiego okresu gojenia część autorów zaleca tą metodę jako skuteczną i niekłopotliwą.

Plastyka przeszczepami skóry pośredniej grubości, przede wszystkim w postaci przeszczepów siatkowych umożliwia szybsze zagojenie i uzyskanie korzystniejszych blizn. W jednym z badań wykazano jednak, że większość pacjentów preferowała gojenie per secundam intentionem, ponieważ nie wymagało ono unieruchomienia i nie powodowało dodatkowych dolegliwości w miejscu pobrania przeszczepu.

W przypadku mniejszych ubytków lub dużych nadmiarów okolicznej skóry można wykonać zeszycie rany po podpreparowaniu i naciągnięciu jej brzegów.

Niektórzy autorzy polecają, głównie w obrębie pachy, stosowanie plastyki lokalnymi płatami przełożonymi, np. płatem romboidalnym Limberga.

Znieczulenie do operacji. Współcześnie za bardzo korzystne uznaje się tzw. znieczulenie tumescencyjne. Polega ono na zastosowaniu dużych ilości zobojętnionych roztworów środków znieczulających w bardzo niskich stężeniach. Najczęściej stosowany jest roztwór znieczulający wg Kleina zawierający lidokainę o stężeniu 0,05-0,15%, dwuwęglan sodowy 8,4% 10-20ml na 1000 ml roztworu, adrenalinę w rozcieńczeniu 1:1000000 - 1:2000000 oraz sól fizjologiczną. Zaletami znieczulenia są: ograniczenie krwawienia, przedłużone działanie przeciwbólowe oraz większy poziom bezpieczeństwa w porównaniu z narkozą. Ta forma znieczulenia jest możliwa do wykonania nawet przy dość dużych obszarach zmian, jednak zmiany skrajnie rozległe i głębokie mogą wymagać znieczulenia ogólnego, a w przypadku lokalizacji w dolnej połowie ciała - nadoponowego lub rdzeniowego.

Do możliwych powikłań wczesnych należą: infekcje, krwawienia, zaburzenia gojenia rany, martwica przeszczepu, martwica płata. Do powikłań późnych zalicza się rozejście rany, nagromadzenie wydzieliny surowiczej (seroma), przykurcze bliznowate, blizny przerostowe i keloidy, oraz nawrót choroby. Mimo, że operacje wykonywane są w skażonym lub zakażonym środowisku, częstość zakażeń nie jest wysoka; w jednym z badań określono ją na 3,7%. Pooperacyjne przykurcze bliznowate występujące najczęściej w obrębie stawu barkowego mogą być skorygowane operacyjnie, np. z zastosowaniem plastyki "Z". Opisywano też pojedyncze przypadki ściągających blizn okolicy okołoodbytniczej, prowadzących do nietrzymania stolca, wymagające późniejszych korekcji. Nawrót choroby w operowanej okolicy występuje rzadko i jest najczęściej następstwem niewystarczająco rozległej resekcji. Częściej jednak zmiany chorobowe pojawiają się w pewnej odległości od rany pooperacyjnej, co jest objawem progresji choroby, nie zaś powikłaniem leczenia. Według różnych autorów ogólna liczba nawrotów wynosiła średnio 2,5%, przy czym największa ich częstość dotyczyła okolicy podpiersiowej (50%), pachwiny i krocza (37%), w mniejszym stopniu okolicy pachowej (3%) i okolicy okołoodbytniczej (0%-bez nawrotów).

Po leczeniu operacyjnym zaleca się odstawienie tytoniu, zmniejszenie masy ciała u osób z nadwagą, a także codzienne kąpiele w środkach antyseptycznych. Celowe jest stosowanie terapii ruchowej, oraz zabiegów fizykoterapeutycznych mających zapobiegać przykurczom.